Lecture: Lt. Governor Pepter Kinder v. Obamacare
Legal Issues
1. the federal healthcare law violates the 10th Amendment of the US Constitution.
2.
3.
Where is the lawsuit presently?
what have other courts held in similar caes?
The limits of Constitutional power.
power to tax?
If you do not ..., it is a penalty.
FL
中兴还是末路？——漫谈美国医疗改革
作者：龚小夏2010年05月10日 来源：思想库报告 浏览次数：9 文字大小：【大】 【中】 【小】写给编辑 在医疗改革法案通过之后，美国的自由派和保守派一致得出结论：从今以后，美国与欧洲相比将不再特殊，这个自由资本主义的大本营将追随其它发达国家走入全面福利社会的道路。
说这番话的人，有的欣喜若狂，有的怒火中烧；有的舒眉展怀，有的忧心忡忡。民主党人声称医改法案的通过将长远地保证自己的政治优势，共和党则发誓要让对方在十一月份的中期选举里付出沉重的代价；自由派认为美国经济将因此而走向中兴，保守派则担心这会将美国的资本主义推向末路。从整体上来说，民众对这次医改更多地持怀疑与反对的态度。各个调查机构的数据都显示，反对者比支持者的人数超出百分之四至二十。特别是美国的中产阶级，对本次医改更是压倒多数地表示强烈不满。
人们经常会提到的一个事实，就是发达国家中只有美国没有全民医保。美国的人均医疗费用高居世界首位，中产阶级家庭破产的主要原因就是因为医疗费用的负担。既然如此，为什么美国人对迈入“福利国家”有如此大的抵制情绪？为什么在医改法案通过之后美国非但没有出现全民庆贺的场面，反而出现大规模的抗议示威？这里面既有现实的考虑，更有意识形态的因素。
（一）个人责任感的疏离
“离政府远，离上帝近”，这是基督教新教移民离开欧洲前往北美时的理想。杰佛逊在《独立宣言》中写道：“人人生而平等。造物主赋予他们以若干不可剥夺的权利，其中包括生命权、自由权、追求幸福的权利。”他进而指出，政府的存在仅仅是为了保障这些权利。显然，美国的国父们认为，幸福是通过个人追求才能获得的，不能由政府来赐予或者保证。如果政府强大得足以赐予人民以幸福，也就强大得足以夺走人民的幸福和权利。这一观念数百年来深入人心，是阻止美国成为欧洲式福利国家的主要障碍。
医改法案的通过，使得人们担心政府的力量会骤然增加。随着婴儿潮中出生的人口步入中老年，医疗费用在逐年上升，目前已经超过了GDP的百分之十七。过去，这个最重要的经济板块由市场经济来主导，今后却会被纳入政府控制的范围，为政府进一步控制社会经济生活打开了大门。
认真研究过医保法案细节的许多人都知道，这种担心并非空穴来风。最典型的例子，就是对个人购买保险以及保险公司接受投保的规定。目前大约有三千万的公民与合法居民没有保险（另外有一千多万无保险的非法移民），其中相当一部分是身体强壮的三十五岁以下的年轻人。他们虽然能够买得起保险，却不愿意花这笔钱。如果出现大的疾病之后再去投保，保险公司有权拒绝。新的医改法案规定，2014年以后，凡是不去购买医疗保险的人，每年要被罚款至少九十五美元。另一方面，保险公司不能拒绝有病的人去投保。问题在于，很多人算过帐之后，恐怕是宁可先交罚款，反正到了生病之后可以再去找保险公司。这样一来，保险公司或者是将费用分摊到其他人身上，导致医保费用的全面上涨；或是降低所有人的保险范围；或是干脆破产，让国家接管。
另外一个例子是青年人的保险。按照过去的法律，年满十八岁的人就不能再跟随父母的家庭保险，而是必须独立出去。新的法律将年龄提高到二十六岁。这在政治上对于民主党来说是个非常聪明的做法，但是对于社会的未来却可能产生灾难性的效果。年轻人是民主党最重要的基本选民，却也有最大比例的人不愿意购买医疗保险。如果新的法律强迫他们去买保险，那么可以想象民主党在下次选举中会失去多少选民；而如果强迫保险公司仍然将他们当作未成年子女来对待，那么他们将感激不尽。要知道，由于富裕程度的上升、就业困难以及其它各种因素，年轻人呆在家里推迟出去工作的情况越来越普遍。目前，十八至二十五岁的男性青年中，有百分之五十五的人依旧居住在父母家中。这种情况已经引起了社会上的普遍担忧。医改法案给了这些年轻人以更多依赖父母的心理因素。
美国人崇尚的个人主义和奋斗精神，是否会因为这次的医改法案而遭到致命的冲击？对这点的担忧是反对医改的主要动力之一。
（二）“红色美国”
在医改法案通过之后，《国家事务》周刊头版长篇评论的标题——“红色中的美国”——道出了医改反对者们公开的和潜在的心声：红色既代表债务，也代表反自由资本主义的政治倾向。而国家的债台高筑与社会福利的持续增长之间有着紧密的关联。
奥巴马政府上台之后，联邦政府的规模急速膨胀。2009年，联邦政府只有两万一千亿的收入，却有三亿五千万的支出。也就是说，每一美元的收入，支出达1.67美元，创下了非战争时期政府赤字的记录。而这次的医疗改革法案在强制个人购买保险的同时，也将为低收入者提供补贴。据保守的估计，在未来十年内医改将导致联邦政府增加近万亿美元的开支。这个漏洞要通过增加税收、扩大赤字、削减现有医疗福利——特别是老人医疗——来实现。更成问题的是，为医改而增加的税收马上就要开始，但是绝大部分的福利要在2014年以后才能实现。也就是说，医改计划是将十年的税收用来作六年的开支。十年之后怎么办？目前白宫与国会的态度大有“我死后哪怕洪水滔天”的味道——到那时政府早已换了届。
医改法案之所以昂贵，还因为这一法案完全没有触动高额医疗费用的主要原因之一：美国医疗系统面对的大量诉讼。医疗诉讼属于人身伤害诉讼（Tort），打这类官司是美国律师界最赚钱的业务。一次药物事故可能会涉及数十万人、数百亿美元的赔偿。根据国会预算办公室的估计，伤害赔偿占医疗费用的百分之二。不过，为了避免出事故，美国的医生和医院一方面要以高额费用去购买医疗事故保险，另一方面又为患者作各种各样不必要的检查，以免过后遭到控告。最典型的例子之一，就是每年夏天有几十万在假期玩耍中打破了头的孩子被要求去做CT扫描检查。不少专家指出，检查对儿童造成的脑损害的可能性远远大于不检查。但是，没有医生胆敢冒着被控告的危险。每年出于避免诉讼而浪费的医疗资源，估计高达全部医疗费用的百分之五至十。然而，人身伤害律师（例如民主党前总统候选人爱德华兹）政治力量非常强大，要触动他们的利益不是一件容易的事情。
无论如何，美国如何去为医改买单，谁的心里也没有底。
（三）州权的再次崛起
在医改法案通过之后几分钟，十三个州的检察长共同向联邦法院提出诉讼，指医改法案违反了宪法，因为宪法没有给予联邦政府以强迫公民购买某项商品的权力。还有一些没有加入这个联盟的州要自行起诉。其中，走得最远的弗吉尼亚州的议会赶在联邦立法之前先行通过法律，规定政府不得强迫人民购买医疗保险。该州2009年以百分之十七的多数票当选的总检察长已经征集了数万人签名，发誓要将联邦政府一直告到最高法院。
弗吉尼亚州的这一系列领先行为有着非常重要的象征性意义。在南北战争期间，弗吉尼亚州是南部联盟的首领，南方的首都就设在今日该州的首府里士满。当时南方各州从联邦中分离出去，其论据便是美国宪法给予了各州以离开联邦的权利。
作为联邦制的国家，美国州的权力非常大。杰佛逊当年曾经说过，州是民主的实验室。各州都有自己的宪法。许多全国性的法律，是在各州分别实行和修改之后才在全国推行的。过去的十年里面，有一些州已经开始推行了各自的医改计划，其中最受注意的是马萨诸塞州的全民医保计划。当时主持这项计划的，是2008年共和党总统候选人之一罗姆尼。那里面有成功的也有失败的经验。如果这次的医改采取的不是今天这种“大一统”的方式，而是通过各州来推行，其遭到的阻力必然小得多。而以最高法院目前保守派与自由派五比四的比例，医改法案有可能遭到严峻的宪法挑战。
（四）中期选举见分晓
医改法案是奥巴马政府与民主党国会重大的政治赌博。民主党的议会领袖们说得非常清楚：他们之所以不顾社会舆论的反对去通过这个法案，是因为相信当人们尝到了甜头的时候，态度自然会转变过来。他们的说法大概也没错。用人民的税款反过来去贿赂人民，是争取选票的有效办法。这点古来已有。
不过，他们也许低估了美国的选民。美国人是个兼具强烈的保守性与革命性的民族。在发达国家中，这里的人们比其他地区有着执着得多的宗教信仰和传统观念，对政治权力却抱有极大的警惕性和抵触感。保守性与革命性相结合，是美国式个人主义的精髓。
今年十一月，美国将举行中期选举。届时国会众议院的全体议员以及参议院三分之一的席位要进行改选。美国人对医疗改革的接受和抵抗程度，到时都会以选票的方式表现出来。
原文链接：http://blog.tianya.cn/blogger/post_show.asp?idWriter=0&Key=0&BlogID=1020111&PostID=23432459
美国医疗保险改革法案之争未了2010年03月24日 10:59环球外汇网【大 中 小】 【打印】 共有评论0条美国总统奥巴马当地时间23日上午举行仪式，签署已获国会参众两院通过的医疗保险改革法案。这一法案需待参议院表决通过“预算协调”议案(众议院民主党人针对参议院法案提出的修改议案)并经奥巴马签署为法律后，方可正式付诸实施。
据悉，参议院也定于当日对众议院通过的“预算协调”议案进行投票。根据“预算协调”立法程序，该议案只需在参议院获得简单多数，即51票就可通过。尽管民主党因马萨诸塞州参议员补选失利而失去参议院的“绝对优势”，但拿到51票对民主党而言已是探囊取物。
虽然医改法案的立法程序已基本走完，但民主党和共和党的医改之争并未尘埃落定，反对医改的共和党人并不打算就此罢休。一些在州内任总检察长的共和党人说，医改法案中的部分条款违背美国宪法。如果奥巴马签署法案，他们将提起诉讼。
美国佛罗里达州总检察长、共和党人比尔?麦科勒姆22日发表声明说：“昨晚获众议院通过的医疗改革立法明显违背美国宪法，侵犯每个州的主权。”麦科勒姆认为，医改法案要求每一名美国公民必须投保，否则将面临罚款，这与宪法条款不符。
南卡罗来纳州、内布拉斯加州、得克萨斯州、犹他州、宾夕法尼亚州、华盛顿州、北达科他州、南达科他州以及阿拉巴马州的总检察长们与麦科勒姆持相同立场，并且他们均是共和党人。
麦科勒姆说：“如果总统签署法案，使法案成为法律，我们将提起诉讼，保卫美国公民的权利和利益。”吉布斯22日回应说，他认为这些诉讼不会成功。
爱达荷州州长上周曾签署一项法案，规定如果联邦政府命令每一名公民必须投保，该州公民可不遵照这一命令。按照美国立法交流委员会的说法，大约38个州已宣布有意做出类似立法。
另外，医改能否切实降低医疗成本也是奥巴马医改面临的一大争议问题。一位不愿公开姓名的大型保险公司中层员工说，医改并没有解决导致医疗成本“失控”的几项主要问题。例如医院住院和门诊成本上升，医院和医生有关医疗服务价格的议价能力增强，大品牌药品价格大幅上涨以及糖尿病、高血压等慢性病的发病率上升等。
面对强烈的反对之声，白宫宣布，奥巴马将于25日前往艾奥瓦州发表演讲，与国民讨论医改法案能带来的切实变化。
分析人士认为，医改法案能否为奥巴马本人及民主党赢得更多的政治加分、对中期选举会产生何种影响将取决于医改实施情况及民众反应，如果民众因此负担加重将可能对民主党中期选举产生反效果。
美国国会中期选举定于今年11月举行，届时将改选全部众议员、1/3参议员、部分州长及州议员。共和党人誓言，如果他们在中期选举中夺得参众两院多数席位，将谋求废除奥氏医疗改革。
香港媒体指出，为了通过医改法案，奥巴马押上了自己的政治生命，但这场豪赌还未结束，要待11月国会改选后才知胜负。若民主党在国会选举中失利，痛失其在两院中任何一院的多数党优势，共和党未来两年势必借议会拖奥巴马后腿，阻挠奥巴马欲创造就业、刺激经济、改革银行的法案，令奥巴马变成跛马，直至输掉后年的总统选举。
奥巴马希望，医改法案能步1935年社会保障法案和1965年医疗补助法案的“后尘”，后两个法案起初遭到严重非议，但最终成为改变美国人生活的历史性法案。一些分析人士说，判定医改法案成败，可能需要多年时间。
(来自：经济观察报)
【财新网】（特约作者 陈晋）11月9日卡特勒教授第二次组织学生进行模拟表演。这次是模拟美国国会对医疗体系改革的投票。学生在课下被分为四组，分别代表众议院共和党议员、众议院民主党议员、共和党州长联谊会（Republican Governors Association）会长、和保险公司主席或首席执行官。然后，每组派两名代表在课上到前台讲演，也是表演，想象着你自己就是政治家、或是保险公司利益的代言人，你会怎么说？
为什么美国医疗改革举步维艰？
无论对复杂的医疗体系问题，还是任何其他什么问题，只要你仔细倾听，都会发现“公说公有理，婆说婆有理”。那么，到底哪一方的理由更充分或更有道理呢？这里有两种决策情形。一种是有绝对权威的领导，他说了算。在这种情形下，答案取决于领导对未来的愿景（vision）和他的价值理念：符合他的价值理念的，对他的未来愿景有利的一方会占上风。当然，如果纯粹靠个人和领导的私人关系来占上峰，那就是腐败了。另一种决策情形是没有绝对的领导，完全民主。在这种情形下，答案取决于双方的博弈。美国国会的决策情形属于后一种。
卡特勒用后半堂课的时间总结各种提案，并通过提问启发学生进一步思考未来前景。目前佛罗里达州政府已经在联邦法院系统中的区级法院（Northern District Court of Florida）上诉联邦政府健康与人力服务部（United States Department of Health and Human Services），认为PPACA法律中，联邦政府要求所有人都必须有医疗保险的硬性规定违背宪法。如果败诉，他们会层层上告，直到美国最高法院。
如果原告胜诉，那么支持PPACA立法的民主党议员怎么办呢？首先，我们要思考这个硬性规定意味着什么。硬性规定的意思是，如果你没有医疗保险，联邦政府有权力罚款。这和“人人都必须纳税”的硬性规定的意思是一样的：如果你不按规定纳税，你就必须交罚款。美国宪法规定，国会有权利和责任制定税收政策。如果把这种罚款叫做一种“税”，那么最高法院就没有理由判决联邦政府的硬性要求违宪。问题是，如果真的把这种罚款叫做“税”，那么修正过的PPACA能否再次通过国会？要知道，共和党职掌的众议院几乎人人“谈税色变”。
美国宪法还规定，联邦政府有权为跨州贸易（interstate commerce）制定政策。联邦政府司法部部长（Attorney General）可以在最高法庭为政府争辩，既然保险公司可以跨州竞争，保险业是跨州贸易。由此而生的问题是，“所有人都必须有医疗保险”的规定是不是政府适当地使用宪法赋予的这个权利？ 如果不是，那么联邦政府会败诉而归，“人人必须有医疗保险”的硬性规定最终会从法律中取缔。 如果这种情形发生，后果又会怎样？
民主党人担心，医疗保险产业会从此走向衰败，因为选择不买医疗保险的大部分人是身体健康的人；医疗保险中的病人比例会增加，保险价格会升高，比较健康的人会逐渐退出保险，保险中病人比例会更高，由此恶性循环，最终瓦解医疗保险产业（详见今后《哈佛笔记》专栏中《医疗保险中的“逆向选择”问题》）。共和党人不那么担心“逆向选择”问题。他们相信医疗保险的卖方和买方都有应变能力：这些公司会自由组合，由小变大、变强；同时，购买医疗保险的企业和个人也会用不同的方式联合起来，扩大入保规模，增加讨价还价的能力，所以取缔“人人必须有医疗保险”的硬性规定对保险业不会有什么严重后果。
卡特勒说，经济学家中，认为医疗保险产业中“逆向选择”问题至关重要的人大约有四分之三；认为不那么重要的经济学家是少数，大约占四分之一。如果这个问题真的像大多数专家认为的那样重要，那么在没有“人人必须有保险”的硬性规定的情况下，为了让私营医疗保险业能够正常运营，政府就要根据加入某个医疗保险计划的人群的平均健康程度对其提供更加宽厚的税收补贴。因为只有这样，保险公司才不会把“已知病情的病人”（patients with pre-existing conditions）拒之门外，也不会有意把体弱多病的人群像“甩包袱”一样地留给社会。当然，即使美国最高法院判决，联邦政府没有规定“人人必须有医疗保险”的权利，我们还可以寄希望于各个州的政府确立这样的硬性规定。
11月初的国会议员大选中，民主党败给共和党。众议院中，共和党成为多数党。参议院中，民主党由绝对多数（100个席位中的58个席位，加上2个独立议员 － 他们既不是民主党，也不是共和党；当他们与民主党的立场一致时，民主党就有60票的绝对多数）变成微弱多数（52个席位），基本不可能阻止共和党对民主党提案的阻挠（除非共和党议员支持民主党的主张，这种可能性在目前的政治气候中几乎没有）。 共和党的声音有变成强势的趋势。他们反对扩大医疗保险的覆盖面，有意让今年3月刚刚通过的法律（PPACA）走回头路。
卡特勒预计，共和党会通过审批明年政府预算的机会，阻挠PPACA的执行，至少会“偷工减料”，苛扣执行PPACA的预算。民主党不会轻易认输，即使他们没有足够的票数在国会阻止共和党的议案，当共和党主导的议案到民主党总统奥巴马的桌子上，奥巴马也不会签署，不会使其成为法律。
从11月初的议员大选到1月初新议员正式到华盛顿组成新国会的两个月被称为国会的跛脚鸭（“lame duck”）时期；即将被替换的议员叫“lame duck”议员，他们的下台日期近在咫尺，他们也没有动力主宰任何事情。但是，重要的财政、外交政策不管这些人事变动，仍然接踵而至，而且层层叠加、迫在眉睫。如果没有国会新的投票，小布什总统在2001年和2003年的两次减税政策就会在12月31日过期，税率会恢复到减税之前的政策，包括100万美元以上的遗产税会从今年的零税率恢复到以前的55％；国会还要对另外12项政府预算投票表决，否则联邦政府无法正常运转；参议院还要对俄罗斯战略武器裁减条约进行表决。此外，国会还要决定移民法改革和税收改革等一系列方案。
国会的日程安排早已排得满满当当，而且每一项议案都争议非凡，进退两难。所以卡特勒预计，国会在明年春季会吵得不可开交，没有任何一方会轻易妥协；僵持不下的结果是延迟政府整体预算的通过，甚至导致联邦政府像1995和1996年那样暂时关闭运营。 科特勒对佛罗里达州对PPACA中“人人必须有医疗保险”的法律挑战也显得忧心忡忡。他透露，他已经应邀组织专家组在佛罗里达的法庭上提供证词，说明这个硬性规定为什么必不可少。
联邦政府被告上法庭的最新进展
11月23日卡特勒在上课一开始就告诉学生，他已经在上周五（11月19日）通过法律程序向佛罗里达法院递交了由众多经济学家签字的证词。证词非常正式，长达16页。卡特勒分别概述佛罗里达州政府的理由和经济学家的理由。原告方说，虽然宪法规定，联邦政府有权利规范跨州贸易，但这个权利只能用于规定贸易的某一方不许干什么，不能用于规定贸易的某一方必须干什么；如果联邦政府跨越了这个权限，就是违宪。如果这次法庭判决联邦政府的做法是符合宪法的，那么这个案例的逻辑也可以被联邦政府作为先例，用在其他地方：美国人必须购买某个美国厂家生产的汽车以保护国家的经济利益；美国人必须购买绿色食品以保护环境等等，这不是可笑吗？
卡特勒组织的经济学家支持被告方。他们在证词中主要说明医疗产业的特殊性，而且每个人都不可能逃脱这个医疗市场。 即使你自己选择生活在这个体系之外，我们这个社会作为一个整体也已做了不允许你自生自灭的选择。当你因为天灾人祸不得不进入医院的急救室的时候，无论你有没有保险，有没有能力付账，我们这个社会都会为你承担治疗成本，因为我们已经做了悲天悯人的道德选择。也就是说，没有保险的人在急救室的治疗成本被社会化了，平均摊在所有纳税人的头上。
健康不同于其他产品，还因为它的不确定性太高，一旦有病，花费太大；如果没有保险，很少有人能承受得起这么大的费用。 这与汽车、食品等物品完全不能相提并论。卡特勒说，他对宪法的很多细节不是很清楚，不能预计这场官司的结果，但他可以肯定自己在经济方面的逻辑推理和数据运用是无可厚非的。■
美国医疗改革：扩大了医保覆盖面但仍未能有效控制成本
网页更新日期: 2010年5月7日 星期五
作者 Linda Havlin
医疗改革立法早自20世纪初就成为美国政治版图的一部分。尽管数位总统和国会议员多次尝试，但是直到现在改革法案才刚获通过。公众希望缩减开支或重新开始并对此施加压力，但奥巴马还是通过了医改法案，这标志着作为总统的他有能力集合民主党派的支持力量。在通过立法的前几周，选民表现出对立法的反对情绪，不赞成与它相关的政治程序，并且就其可能会对国家财政赤字产生的影响感到恐惧。奥巴马使公众的关注点聚焦在法案将如何消除当前制度中存在的不公平性、扩大医保覆盖面，以及防止保险公司区别对待在投保前已经罹患疾病的人。事实上，该法案包含了广泛的内容，在此列举的仅是人们普遍关注的热点。
本文回顾了改革过程中经历的种种问题。医改历来都是一个具有很大不确定性和难以解决的经济和社会问题。目前的争论也面临类似的挑战，以及关于优先权和成本的不同意见。该立法显著扩大了保险的覆盖面，但却没有解决如何控制美国高昂的医疗成本的问题。实际上，该法案的通过意味着实施新规定的艰巨任务即将开始。而我们面对的实际状况是，企业将继续作为主力，来改善成本控制、医疗服务质量、病患遵从医嘱和人口健康状况。
就问题达成广泛一致 但解决方案尚未敲定
虽然美国国内已经普遍认识到医疗费用是一个重大的经济问题，但却迟迟无法敲定解决方案。其中，成本问题比较明显：
■医疗保健费用从2000年的1.4万亿美元增加至2008年的2.3万亿美元，目前占美国国内生产总值（GDP）的16%。
■医疗费用成为美国在经济全球化竞争中的一项挑战。美国相对于成熟经济体存在23%的竞争劣势，相对于新兴市场有46%的竞争劣势。
■美国在医疗保健上的开支无法保证一定可以增加人口寿命或改善健康状况。与其他国家相比，美国的婴儿死亡率更高，平均寿命更短，并且肥胖率也更高。
■一些成本问题源于供应商的运作不遵守行业标准，从而导致服务质量参差不齐、供应商团队间的沟通不善，以及病患遵从医嘱性较差。
■超过4500万的人口没有医疗保险。他们获得的医疗服务大部分都变成坏账，或作为费用转嫁致私营部门的医疗计划。
总统奥巴马明确表示，医疗改革是重要的经济和社会目标。很明显，他已经研究了导致之前医改失败的种种症结，并通过一系列的行动，建立起一个良好的开端，例如：
■邀请主要利益相关方到白宫，公开透明地就现有问题和解决方案听取各方不同的观点
■制定广泛明确的改革目标
■促使国会承担起起草立法建议的职责
总统奥巴马提醒，要注意防范由特殊利益集团支持的党派议程和强势的媒体宣传牵制改革进程的可能性。各派系就扩大政府责任、福利分配和对赤字的影响展开了相当情绪化的争论，这促使了党派议程和媒体宣传的再次出现，随之而来的还有一些新的问题。例如，一些党派认为临终咨询是一种关怀性质的、有意义的福利行为，但其他派系则觉得是一个潜在死亡委员会接管了家庭决策；又如，保险人通常被认为是贪婪的，他们在公众选择过程中需要激烈的竞争；让个人去选择承保范围被视做一项负责的举动，它可以防止逆选择或是一种不违背宪法的权利。相比之下，能在改善服务质量和提高治疗有效性方面带来重大转变的思想则鲜有争议。现在出现的主要问题是当前方案不仅费用昂贵和缺乏公众支持，而且改革的对象主要是医疗保险市场而非医疗服务本身。
立法过程的冗长也开始阻碍改革的进程。市民厌倦了所有的媒体报道，无休止的辩论和缺乏广泛性的合作。公众关注点开始聚焦在国会是否将重点放在了理应关注的问题上。比医保更为重要的问题是创造持续性的就业机会和改善经济状况。选民开始对改革以及其背后效率低下的国会组织失望，因为国会无视选民，通过增加已经十分庞大的赤字来为医改筹资，向议员提出的特殊要求妥协以换取他们的支持票。
在过去数十年中，有很多例子证明在推进医改的过程中存在种种隐患，但有些错误注定一开始就事倍功半。大规模的改革让人们不安，越来越多的团体察觉到令他们担心或反对的问题，因此，反对改革的杂音似乎随着时间推移而愈发响亮。
总统奥巴马的峰会形式是一个绝妙构思，它为改革的辩论重新注入活力。这是国会领导人听取各方解决方案，找出各方的共同点和展现国会积极正面形象的大好机会。它同样也让民主党人士有机会表现出他们积极聆听多方意见，甚至接受了一些他方观点。但是，由于在很多问题上还是存在明显分歧，以至于不可能达成完全的一致，奥巴马在推进改革时是否能获得共和党的支持还是个未知数。
为什么推动全面医疗改革如此之难
一些基本问题的存在导致医改比大多数立法倡议更具挑战性。两个最主要的障碍是医疗产业的庞大规模和围绕健康问题的情感因素。
■医疗产业占到GDP的16%，并包括广泛的能够影响供需平衡的利益相关方。这是一个割裂而低效的行业。联邦医疗计划(“Medicare”)、联邦医疗补助计划(“Medicaid”)和少数私营医疗计划互相竞争，以尽可能低的成本来为服务买单。
■医疗保健问题涉及很深的情感和个人因素。大多数人不喜欢变化和害怕出现最坏情况，因此任何潜在医疗体系的变革都必然引起深切关注。例如在过去的一年中，改革反对派就在死亡委员会做出终结生命决策行为上大做文章。
尽管医改可能会带来一些新的商机，大部分利益相关方还是主要关注下行风险。收入降低、失业、监管加强等种种可能性都会增加风险，这也进一步增强了反对派的声势。对某些人来说，可能遭受利益损失的观点让他们越发觉得这是项“很糟糕”的法案。这些联合的反对声也使公众觉得这项立法背负了太多消极成分。
对企业的影响
无论改革与否，企业都面临着费用上升的趋势。 这是因为供方的收入将继续受到政府公共项目的挤压，并且昂贵的新技术和药物也将不断进入市场。在短期内，受到以下几个法规因素的影响，企业很有可能需要增加他们的费用支出：
■联邦医疗计划(“Medicare”)成本、联邦医疗补助计划(“Medicaid”)成本和五人偿付的医疗费用都有可能被转移至企业
■如果个人和小团体保障批核的费率不足，保险供应商也有可能将成本转嫁给企业
■费用支出有可能进一步扩展到统一综合预算协调法案（COBRA）
供方担心可能出现更多联邦监管制度，他们开始采取防御措施，在市场引入更多限制之前抬高价格。
企业已经非常有效地减少了预期的成本，并在过去的6年中保持了水平的变化趋势，而这些实践也将会继续执行下去，因为那些能实质上帮助企业“扭转趋势”的条例并没有被纳入法案。能够帮助企业在2009年控制成本并应当继续执行的最佳实践包括：
■消费者导向的医疗计划
■先进的健康管理策略，包括绩效工资、地方和国家的专业诊疗中心，以及家庭医疗
■通过奖励措施提高参加者的风险意识和对医嘱的遵从性
■对供方的诊疗效果进行比较和提供诊疗选择
■通过内部计划和服务来支撑健康的员工队伍
改革的下一阶段
改革的第一步是侧重于保险行业的改革、健康计划的利润和盈利能力、扩大政府服务，以及法定福利。法案仍然让美国现有的公共和私营计划彼此竞争，希望以尽可能低的价格支付给服务提供商。以往两个部门错失了在处理共同问题上的一些合作机会，例如，这项立法包括了广泛的、针对欺诈和过度诊疗的方案，这个方案适用于联邦医疗计划(“Medicare”)、联邦医疗补助计划(“Medicaid”)。这些计划大部分都有利于私营部门及避免一些重复性的工作。公共和私营部门的计划可以很好地通过合作提高社区层面的供应商服务质量和成本有效性。
除了提升获取医疗服务的便利性，未来还需要重点关注另外三个对推进改革至关重要的目标：
■通过提高公共和私营部门计划的质量和成本有效性，增强掌控医疗趋势的能力
■通过衡量指标、绩效激励和试点示范项目，提高质量
■提升获取医疗服务的便利性，尤其对于当前初级医疗保健服务供应商不足的地区
医改势在必行。即便是之后会涉及到修改立法的部分内容，美国也必须坚持下去，但国会却发出警示称公众正变得越来越消极。作为国会，他们必须确保条例的有效执行并产生预期的结果，否则他们必须提倡改变医改方向。同时，如何通过新的立法来真正控制成本、消除低效并提高质量，也是国会制定新立法所要面临的更大的挑战。
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